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职工医疗保险异地转诊转院审核表

来源:娄底医疗保险时间:2017-04-30

城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审核表

【表格名称】:湖南省娄底市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审核表
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城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审核表

娄底职工医疗保险异地转诊转院审核表填写说明

一、受市内定点医院医疗技术条件限制,病人需转往外地医院住院的,可按规定程序办理转诊转院手续。

二、必须遵循逐级转诊转院原则。市内二级(含二级)以下医院遇不能诊治的患者,只能转往市中心医院;市中心医院不能诊治的,可转往省内更高级别的医院,并按下列程序办理转院手续:
1、转往省内异地联网结算医院(如湘雅医院、湘雅附二、湘雅附三医院,省人民医院,省肿瘤医院、省中医附一医院等)的,持市中心医院签署转院意见的《转诊转院审批表》和患者的身份证到我处医审科办理异地结算转院申请手续。
2、转往长沙市其它医院或其它市、州医院的,经医审科工作人员签署意见后报分管主任批准。
3、转往省外医院的,需经省同最高水平医院签署转诊转院意见。
4、凡不符合转诊转院条件,患者本人或亲属要求转到外地医院住院的,一律只能按急诊住院政策报销。

三、医疗费用报销
1、转往省内异地联网结算医院的,其医疗费用直接在医院差额结算。转往非联网结算医院的,出院后应及时持《转诊转院审批表》、《湖南省城镇基本医疗保险异地就诊登记表》、诊断证明、住院医疗费用发票、汇总清单及《诊疗手册》、医保卡、身份证、个人银行账号到我处大厅申报。
2、转外地住院费用,患者先按一定比例(省内10%,省外15%)承担转外自负费用后再按政策规定报销。在外地急诊住院的,按医保三个目录规定承担自负费用后,再按60%的比例报销。
3、住院前三天内急诊留观费用纳入住院审核,没有详细清单的,先按20%的比例自负。
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