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门诊特殊病种管理规定

来源:特殊病种时间:2013-11-05

【政策文件】:关于娄底市门诊特殊病种管理的补充规定
【发文字号】:娄劳社发〔2006〕144号
【实施日期】:2006年9月4日

娄底市门诊特殊病种管理最新规定

各县(市、区)、市经济技术开发区劳动和社会保障(分)局、市直各参保单位:

为进一步做好特殊病种门诊补助工作,克服不分病情轻重平均补助方式带来的弊端,实行科学分类管理,以利于提高医疗保险基金运行效率,切实保障参保职工基本医疗需求,特做出如下规定。

一、门诊特殊病种范围

门诊特殊病种是指病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大且无需住院治疗的疾病。病种范围包括恶性肿瘤、尿毒症、肝、肾移植术后抗排异治疗、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、糖尿病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、浸润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、中风、冠心病合并心梗、帕金森病、多发性骨髓瘤、股骨头坏死、肾病综合症、慢性脉管炎等二十四种疾病。

二、特殊门诊的申报审批程序

特殊病种门诊申报审批分初审、年检二个过程。

1、初审即对申报特殊病种患者所申报的病史资料进行审核,组织体检鉴定,评审的过程。具体要求是:①患者到市医保处医管科领取特殊病种建档卡;②患者或家属按照特殊病种建档申报卡提出的要求收集病史资料;③报市医保处初审,病史资料齐全者送局医保科组织鉴定、评审,鉴定、评审合格者享受特殊门诊。

2、年检即已享受特殊门诊患者期限已满,要求继续享受者进行审核的过程。(1)恶性肿瘤(三年内)、肾移植术后、尿毒症、精神分裂症患者以及凡年满六十周岁的高血压、糖尿病、肺心病、冠心病并心梗、哮喘或喘息型支气管炎、肝硬化、中风、帕金森病等疾病患者,一经确认为特殊病种门诊,享受期满,凭书面报告加盖单位公章及上年度特殊门诊专用病历报市医保处备案,方可延期,不再参加体检、复评;(2)其它病种享受期满必须年检,不受年龄限制。

3、特殊门诊的体检鉴定、评审每季度一次,凡符合特殊病种门诊申报的病种先到市医保处医管科领取特殊病种门诊建档卡、收集病史档案资料到市医保处初审,初审合格者,由局医保科统一组织鉴定、评审。每季度最后一个月的中旬为体检时间,下旬公布评审结果。

三、分类管理及补助标准

门诊特殊病种的分类按照病种及年度医疗费用报销标准分为A、B、C、D、E五种类型。

A类:A类病种包括恶性肿瘤的门诊放、化疗,肝、肾移植术后抗排异治疗,尿毒症的透析治疗等。年度特殊门诊医疗费用标准,根据病情和治疗方案另行确定。报销比例按相关规定执行。

B类:B类病种包括门诊口服化疗药物的恶性肿瘤患者;晚期恶性肿瘤的姑息治疗;未作透析治疗的肾功能损害患者;高血压病并发有心脏病、肾功能损害、糖尿病等三项中两项的患者;糖尿病合并有高血压、心脏病、肾功能损害等三项中两项的患者。以上病种年度门诊医疗补助费限额5000元,每月不超过420元。报销比例为:退休人员75%,在职人员70%。

C类:C类病种包括高血压病并发有心脏病、肾功能不全、糖尿病、中风后遗症四项等疾病中一项的患者;糖尿病合并有高血压、心脏病、肾功能损害、中风后遗症等四项疾病中一项的患者;再生障碍性贫血,类风湿关节炎,原发性血小板减少性紫癜,肺心病合并哮喘,系统性红斑狼疮,风心病中的联合瓣膜病变;慢性活动性肝炎及肝硬化合并转氨酶升高者。以上病种年度门诊医疗补助费限额为4000元,每月不超过330元,报销比例为退休人员75%,在职人员70%。

D类:包括不需要做门诊放化疗的恶性肿瘤患者;肺结核,肺心病、风心病、哮喘;股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性脉管炎、肾病综合症、多发性骨髓瘤、冠心病并心梗、帕金森病、中风,慢性再生障碍性贫血;慢性活动性肝炎、肝硬化患者转氨酶不升高以及中风患者,冠脉造影主要分支70%以上阻塞,冠脉支架、搭桥术、安装起搏器、换瓣等心功能不达标者。以上病种年度门诊医疗补助费限额为3000元,每月不超过250元,报销比例为退休人员75%,在职人员70%。

E类:精神分裂症实行集中管理,按人均每月100元的标准与定点医院结算,不设个人自付比例。

四、治疗及用药范围

根据特殊病种的不同类型和病情程度的轻重,分别由特殊病种专诊医师制订个体化的用药计划。市医保处对特殊病种患者的治疗计划进行审核,审核范围包括用药品种、剂量、数量、疗程等内容。患者可根据医保药品目录,结合本人意愿,挑选3-4种与治疗该疾病有关药品,作为患者的基本用药。个体化的用药范围必须是针对审定病种的专科药品。

费用范围限特殊病种及其并发症的特殊治疗、恶性肿瘤的CT检查(或彩超)原则上只限半年一次。

五、特殊病种的管理及违规处理

1、国家公务员及其退休人员的个人自付比例为20%。

2、凡特殊病患者要求开具诊疗计划以外的药品,完全由病人个人负担;病人需更改诊疗计划的,应在征得市医保处同意后,重新制定诊疗计划。

3、每月限额费用只当月有效,不累计,过期失效。

4、特殊病种患者年度内只能选择一家定点医院或定点药店购药,患者在非定点医院及非定点药店发生的医疗费用,医保基金不予支付。

5、参保病人应严格按照审核的诊疗计划单在指定的定点医院或定点药店购药,诊疗计划单粘贴附于特殊病种专用病历上,实行网上用药及诊疗项目个体化的自动识别,不能随意更改。病人如因病情需要改变诊疗计划,必须报市医保处审核同意。

6、特殊病种患者的定点医院或定点药店一经确定,不得随意更改,如特殊情况确须更改的,在结清医疗费用后到市医保处办理转定点医院或药店手续。

7、享受特殊病种门诊补助的病人,可直接到指定医院或定点药店办理相关手续,在定点医院或药店发生的医药费用,病人只须交纳自付部分的费用,并由定点医院或药店打出结算单,统筹支付的费用由医院或药店与市医保处定期结算。

8、异地安置人员的特殊病种医疗费用报销由本单位医保专管员负责办理。患者将定点医院的双处方、医疗费发票及医保IC卡交给单位医保专管员,由医保专管员每年4月份将上年度(医保年度3月31日前)发生的费用报市医保处审核报销。

9、除尿毒症及肾移植病人外,患者住院期间和出院后15日内不得享受特殊病种门诊补助待遇。

10、定点医院及药店职责:1)负责为特殊病种患者建立诊疗档案。患者的每次就诊或购药须有记载,并由患者或家属签字。包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量等并有结算单留底。凡没有详细就诊记录的,市医保处将拒付有关费用。2)严格执行医疗保险的有关政策规定;按要求书写专用病历;不开与治疗无关的药品。对个别患者因长期固定用药不须使用双处方的,定点医院和定点药店应要求其提供处方复印件,以便存档。3)在特殊病种患者报帐时,应严格核对专用病历,验明患者的身份。4)及时作传输,保证信息通畅。

11、禁止定点医院和定点药店为患者套开药品,一经查实,将按比例放大10倍扣除定点医院和定点药店的费用,同时取消该特殊病种患者的待遇。

六、本规定与《娄底市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行办法》(娄劳发〔2001〕33号)相抵触的,按此规定执行。

七、各县(市、区)劳动和社会保障局参照本规定执行。

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