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特殊病种门诊就医、购药管理办法

来源:娄底市医疗保险时间:2013-10-21

【政策文件】:娄底市市直特殊病种门诊就医、购药管理办法
【发文字号】:娄人社发〔2012〕41号
【发布日期】:2011年12月21日

最新市直特殊病种门诊就医、购药管理办法

为加强对特殊门诊定点药店、医院的管理,规范供药者的服务行为和特殊病种门诊管理者的管理行为,方便特殊病种门诊患者就医购药,提高医疗保险基金的使用效益,特制订本办法。

一、扩大特殊病种门诊定点药店和医院的范围

以前已批准的特殊病种门诊定点药店10家(即:人民药店、众一永健店、众一春园店、众一钢城店、正中堂大药房、金诚信大药房涟钢体育馆店、文民大药房、鑫辉大药房、钢城社区大药房、康熊大药房迎宾店)和一家特殊病种门诊定点医院(康复医院)继续保持。为方便群众,扩大特殊病种门诊定点药店和医院的范围,将规模大、价格合理、服务周到的医保协议药店及二级以上医疗机构、社区卫生服务中心纳入特殊病种门诊定点药店和医院。经审批,增加康一馨大药房总店、天天好大药房、星健大药房总店、众一大药房九亿店为特殊病种门诊定点药店,娄底市中心医院、第一人民医院、第二人民医院、市中医院、市康复医院、市职业病防治医院、乐坪社区卫生服务中心、黄泥塘社区卫生服务中心、斗笠山社区卫生服务中心为特殊病种门诊定点医院。

二、规范特殊病种门诊定点药店和医院的准入

药店的准入标准是已具备医保协议药店资格,规模较大、价格合理。医院的准入标准是公立性质,并已具备医保定点医疗机构资格。准入程序是:药店、医院提出书面申请,经市医保处初审,市人力资源和社会保障局医保科、政策法规科审核后,局领导审批,并在网上公告后发证。名称统一为“娄底市市直特殊病种门诊定点药店”、“娄底市市直特殊病种门诊定点医院”。

三、特殊疾病患者自主选择购药地点

特殊病种门诊患者通过特殊病种门诊检查评审获得特殊病种门诊待遇资格后,可自主选择特殊病种门诊定点药店和特殊病种门诊定点医院购药。

四、规范特殊病种门诊管理人员、药品经营服务人员和待遇享受人员行为

第一,医保管理人员要依法依规管理。

1、落实补助额并及时结算。市医保处接到市人力资源和社会保障局评审结果通知书后3个工作日内(节假日顺延),职能科室依据双岗双审原则,给每个特殊病种门诊待遇人员填发特殊病种门诊专用病历本,并在医保系统内输入评定的特殊病种类别及门诊补助额。对享受特殊病种门诊待遇期间住院的及时核减其当月的特殊病种门诊补助额。按月与定点药店和医院结算,及时支付特殊病种门诊费。及时收集享受特殊病种门诊待遇人员的病历资料并整理归档。

2、加强监管处理投诉。医保行政管理人员牵头组织医保经办人员加强对特殊病种门诊定点药店和医院的管理,每半年检查执行医保政策和本办法的执行情况,每年要会同相关部门对药店和医院进行年审考核。对特殊病种门诊人员和其他人员的投诉要认真受理并及时调查处理。检查与调查必须两人以上并亮证,检查调查与考核结果要形成书面意见。根据形势发展和特殊病种门诊人员的需求不断改进管理。

3、严肃法纪,坚持原则。对医保工作人员不履行职责或以职谋私等要批评教育、调离岗位、直至依法处理。对定点药店和医院的违规行为要限期整改,对年审不合格者或被举报查实者,由人力资源和社会保障局依据相关法律、法规进行处理,暂停资格或取消资格。情节严重者,除责令追回非法所得外并按相关法律法规处罚款。对特殊病种门诊人员的合理诉求要及时解决,不合理诉求要宣传解释医保政策,坚持原则。

第二,特殊病种门诊定点药店和医院要优化服务

1、质优量足。定点药店和医院要备足特殊病种门诊必需的药品,确保供应。药品进货渠道正规,不得摆放、销售伪劣药品、食品、日用品和保健品,按病供药。要根据特殊病种门诊待遇者特殊病种专用病历本的病情和医疗处方供应药品。做到本与人相符、人与病相符、病与药相符,并在专用病历本上记载供药情况,及时录入电脑中,与医保处实时通讯。

2、价格合理。特殊病种门诊定点药店、医院药品价格在遵守物价部门药品合格原则基础上实行市场价。严禁对特殊病种门诊人员和非特殊病种门诊人员实行不同药价,严禁以非正当手段竞争,扰乱特殊病种门诊市场。

3、优质服务。要设置相对固定的特殊病种门诊专管员、结算员和药品配送人员。定点医院要设立特殊病种门诊专窗、专科门诊和平价药房,尽可能为特殊病种门诊人员提供24小时免费送药、磨粉、量血压、测血糖等服务,千方百计为特殊门诊人员排忧解难。对特殊病种门诊人员的诉求要按医保政策解释与解决。

第三,特殊病种门诊人员要在医保政策前提下享有合法权益。

1、依规购药。特殊病种门诊待遇享受人员应在公布的特殊病种门诊定点药店和医院内购药。购药时需提供特殊病种门诊专用病历本、医保   IC卡、符合批准病种用药的治疗处方,并按规定支付自付费用。自付费用比例为退休人员20%,在职人员25%,公务员按公务员补助标准执行。特殊病种门诊人员需到外地购买本市定点药店、医院没有的药品需先报市医保处批准,然后持有效票据到医保处报帐,所报费用在批准的门诊补助费中核减。异地安置、长期居住异地人员在异地定点药店、医院购药,凭处方、有效发票、特殊门诊专用病历、医保IC卡每半年或1年到医保处在所批年度限额内报帐。腹膜透析、肝、肾移植术后抗排异治疗,凭医生处方、检查单、发票、电脑清单按月到市医保处报帐。

2、按月消费。特殊病种门诊人员年度门诊补助费按12个月平均分解到月,逐月消费,过期作废,超支不补。如住院,其病种同专用病历本上疾病相同的则核减与住院月份相当的特殊病种门诊补助费。

3、按病购药。特殊病种门诊补助额限购药治疗。特殊病种门诊人员所购药品与剂量应与特殊病种专用病历本所列疾病、与医疗处方相符。

五、建立举报制度

欢迎社会各界人士对医保管理人员、定点药店、医院、特殊病种门诊待遇人员进行监管。

娄底市医保处举报电话:0738-8262202

娄底市人力资源和社会保障局举报电话:0738-8329780

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