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城镇居民医保普通门诊统筹实施办法

来源:娄底市医疗保险时间:2013-10-21

【政策文件】:娄底市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法
【发文字号】:娄人社发〔2011〕200号
【实施日期】:2011年10月1日

最新娄底市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法

为进一步完善城镇居民基本医疗保险(下简称居民医保)制度,拓宽保障功能,逐步提高参保人员的医疗保障水平,减轻参保人员普通门诊医疗费用负担,根据人社部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发[2011]59号和《湖南省城镇居民医疗保险普通门诊统筹实施办法》(湘人社发〔2011〕113号)文件精神,结合我市实际,特制定本实施办法:

一、开展门诊统筹应遵循以下基本原则:坚持基本保障,重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病;坚持社会共济,实现基金调剂使用和待遇公平;坚持依托基层医疗卫生资源,严格控制医疗服务成本,提高基金使用效率;坚持门诊医疗费用分担机制。

二、门诊统筹所需资金,由居民医保基金解决。普通门诊统筹资金按每人每年30元的标准在居民医保统筹基金中提取,实行总额控制,单独列帐管理。

三、参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围:
(一)一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分;
(二)《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括属于医保乙类目录范围的省增基本药物,按规定比例支付);
(三)诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图(动态心电图除外)、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿,以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。

下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围:
(一)未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医药费用;
(二)享受特殊病种门诊补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;
(三)应当从工伤保险基金中支付的;
(四)应当由第三人负担的;
(五)应当由公共卫生负担的。

四、参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时,门诊统筹的起付额为10元/次,次均门诊费用限额不超过100元,一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元,最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%,超出次均门诊限额和最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人自负。

五、承担门诊统筹的定点医疗卫生机构原则上是区、县(市)政府按照区域卫生规划认定的执行基本药物零差价的社区卫生服务中心及其所属的社区卫生服务站、乡镇卫生院以及目前社区卫生服务中心建设不是很完善的地方的一级医院。程序是申请居民医保门诊统筹的医疗卫生机构先向所辖区的医疗保险经办机构提出申请经初审后,报县、市(区)人力资源和社会保障部门审核,再上报市人力资源和社会保障局审批,市人力资源和社会保障局综合考虑医疗机构服务能力及参保居民意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素审批,统一在媒体上公示。

六、居民医保门诊统筹实行定点就医、基层医疗机构首诊制度。按照就近就医,分级医疗的原则,参保居民在按规定缴纳居民医保费后,原则上以参保缴费地或居住地已定点的社区卫生服务中心(站)或乡镇卫生院作为本人的门诊定点医疗机构。门诊统筹定点医疗机构一经确认,原则上一年内不得变更。如特殊原因,就医确实不方便的,允许一年内变更一次。选定的定点医疗卫生机构为参保居民的首诊医疗机构。
    参保人的就医实行双向转诊制度,参保人确因病情需转诊转院治疗的,由定点首诊的基层医疗卫生机构提出申请,开具转诊证明,按逐级转诊的原则转往上一级定点医疗机构住院治疗,但必须经医保经办机构审核备案后生效。参保人经上级医疗卫生机构治疗病情稳定后,转回基层卫生服务机构治疗的,接诊的基层卫生服务机构免收起付线。

七、医疗保险经办机构在实施总额预算管理的基础上。实行按人头包干的付费方式,核准各定点基层医疗机构服务的参保居民人数和门诊统筹费用总额。门诊统筹资金预留10%作为服务质量预留金,待年终考评达标后返还。其余90%按季度预拔给定点基层医疗卫生机构统筹使用,据实结算。
基层定点医疗机构年度总费用超出总额控制标准的,门诊统筹资金不予弥补;年度总费用有结余的,结余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。

八、参保居民在定点基层医疗机构就诊时,必须出示参保身份证明,并自觉遵守医疗保险各项政策规定,配合医务人员进行诊疗。
定点基层医疗机构医务人员必须通过医保信息系统对就诊居民进行身份确认,按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,保证门诊医疗服务质量。科学管理,保证管辖区内参保居民的门诊医疗需求。

九、定点基层医疗机构必须建立符合医保管理要求的信息系统,并与医保经办机构实行联网结算。参保居民在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用,只需支付个人负担部分;应由门诊统筹资金支付部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构按季结算。

十、医疗保险经办机构应与门诊统筹定点医疗机构签订门诊服务管理协议,将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中,通过协议强化医疗服务监管。

十一、医疗保险经办机构应在进行居民医保基金预算管理的基础上,对门诊和住院医疗费用支出单独列帐、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系,建立动态分析制度。

十二、人力资源和社会保障部门应加强对定点基层医疗机构和参保居民执行医疗保险政策的情况进行监督检查,按照《中华人民共和国社会保险法》和定点医疗机构管理办法等有关规定对违规违法行为进行处理。
医疗保险经办机构应定期公布定点基层医疗机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况,充分发挥社会监督作用。

十三、门诊统筹工作政策性强,涉及面广,各县市区人力资源和社会保障部门要主动加强与相关部门的沟通协调,促进医改各项工作协同推进。有关单位要充分利用广播、电视、报纸、宣传栏等多种形式,做好居民医保门诊统筹政策的宣传工作。

十四、普通门诊统筹资金提取标准、门诊统筹支付范围和标准,由省人力资源和社会保障厅根据经济社会发展水平、基金收支情况、居民医疗消费需求等因素,在评估、测算的基础上适时进行调整。

十五、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

十六、本办法自2011年10月1日起施行。

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